Viêm gan b mãn tính là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học

Định nghĩa viêm gan B mãn tính

Viêm gan B mãn tính là tình trạng nhiễm virus viêm gan B (HBV) kéo dài trên 6 tháng, trong đó kháng nguyên bề mặt HBsAg vẫn còn tồn tại trong huyết thanh. Bệnh được đặc trưng bởi sự hiện diện liên tục hoặc tái phát của HBV DNA, có thể kèm theo tăng men gan, xơ hóa mô gan, và nguy cơ tiến triển thành xơ gan hoặc ung thư gan. Không giống như viêm gan B cấp tính, tình trạng mãn tính có thể kéo dài suốt đời nếu không được kiểm soát đúng cách.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), vào năm 2022 có khoảng 296 triệu người sống chung với viêm gan B mãn tính, trong đó gần 820,000 người tử vong mỗi năm do các biến chứng như xơ gan mất bù và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến bệnh gan trên toàn cầu.

Viêm gan B mãn tính thường không có triệu chứng rõ ràng trong giai đoạn đầu và chỉ được phát hiện thông qua xét nghiệm tầm soát. Do khả năng lây truyền cao và diễn tiến âm thầm, việc xác định sớm tình trạng mãn tính đóng vai trò quan trọng trong công tác phòng ngừa và điều trị lâu dài.

Đặc điểm virus viêm gan B

Virus viêm gan B (HBV) là một virus DNA sợi kép thuộc họ Hepadnaviridae, có khả năng tấn công chủ yếu vào tế bào gan người (hepatocytes). Cấu trúc virus bao gồm lõi chứa DNA và enzyme phiên mã ngược (reverse transcriptase), được bao quanh bởi vỏ ngoài chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg. HBV có khả năng tích hợp DNA của nó vào bộ gen của tế bào gan, khiến việc loại bỏ hoàn toàn virus trở nên rất khó khăn.

Trong quá trình sao chép, HBV tạo ra nhiều loại kháng nguyên khác nhau bao gồm:

• HBsAg: kháng nguyên bề mặt – chỉ điểm nhiễm virus
• HBeAg: kháng nguyên e – chỉ dấu hoạt tính nhân lên virus
• HBcAg: kháng nguyên lõi – không lưu hành trong máu, nhưng kích thích miễn dịch mạnh

Chỉ số định lượng virus HBV DNA là chỉ số quyết định mức độ hoạt động virus trong cơ thể. Theo tiêu chuẩn lâm sàng, nồng độ HBV DNA được xem là có ý nghĩa hoạt động virus khi vượt ngưỡng $2000\ IU/ml$ đối với thể HBeAg âm và $20000\ IU/ml$ đối với thể HBeAg dương. Giá trị này được xác định bằng phương pháp PCR real-time hiện đại.

Phân biệt viêm gan B cấp tính và mãn tính

Phân biệt giữa viêm gan B cấp tính và mãn tính có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định hướng theo dõi và điều trị. Viêm gan B cấp tính thường xảy ra sau khi mới phơi nhiễm HBV và có thể tự khỏi trong 90–95% trường hợp ở người trưởng thành. Trong khi đó, viêm gan B mãn tính xảy ra khi hệ miễn dịch không loại bỏ được virus, dẫn đến tình trạng nhiễm kéo dài và liên tục.

Các tiêu chí phân biệt chủ yếu dựa trên thời gian tồn tại của HBsAg và các xét nghiệm sinh hóa gan. Bảng dưới đây so sánh hai thể bệnh:

Tiêu chí	Viêm gan B cấp tính	Viêm gan B mãn tính
Thời gian tồn tại HBsAg	< 6 tháng	> 6 tháng
HBeAg	Thường dương tính	Dương hoặc âm tùy giai đoạn
ALT/AST	Tăng đột ngột	Tăng nhẹ hoặc dao động
HBV DNA	Biến đổi theo pha cấp	Ổn định hoặc tăng cao lâu dài

Việc theo dõi định kỳ sau nhiễm cấp tính là cần thiết để xác định xem bệnh có chuyển sang giai đoạn mãn tính hay không. Đặc biệt ở trẻ sơ sinh bị lây truyền dọc từ mẹ, tỷ lệ chuyển sang mãn tính lên đến 90%, cao hơn rất nhiều so với người lớn.

Các thể lâm sàng của viêm gan B mãn tính

Viêm gan B mãn tính không phải là một thực thể đồng nhất mà bao gồm nhiều thể lâm sàng khác nhau. Sự phân loại này giúp bác sĩ xác định giai đoạn tiến triển, nguy cơ xơ gan và ung thư, từ đó quyết định thời điểm khởi trị và lựa chọn thuốc điều trị phù hợp. Các thể này phản ánh tương tác giữa virus và hệ miễn dịch.

Các thể chính được công nhận trong lâm sàng gồm:

• Thể dung nạp miễn dịch: thường gặp ở người trẻ, HBeAg dương tính, men gan bình thường, HBV DNA rất cao
• Thể viêm gan hoạt động mạn tính: HBeAg dương hoặc âm, men gan tăng kéo dài, HBV DNA cao, tổn thương mô học rõ
• Thể không hoạt động: HBeAg âm, anti-HBe dương, HBV DNA dưới ngưỡng, men gan bình thường
• Thể tái hoạt động: sau giai đoạn không hoạt động, virus sao chép trở lại, gây tăng men gan và HBV DNA

Mỗi thể có tiêu chuẩn theo dõi riêng, thường bao gồm định lượng HBV DNA, xét nghiệm men gan ALT và đánh giá mô học gan (FibroScan hoặc sinh thiết). Việc xác định sai thể bệnh có thể dẫn đến trì hoãn điều trị hoặc sử dụng thuốc không cần thiết.

Con đường lây truyền và nguy cơ nhiễm

Virus viêm gan B (HBV) lây truyền chủ yếu qua ba con đường: từ mẹ sang con trong quá trình sinh (lây dọc), qua đường máu và qua quan hệ tình dục không an toàn. Trong đó, lây truyền từ mẹ sang con là phổ biến nhất tại các nước có tỷ lệ lưu hành cao như Việt Nam, Trung Quốc, Hàn Quốc.

HBV có khả năng tồn tại ngoài cơ thể người đến 7 ngày và vẫn còn khả năng gây bệnh trong thời gian này. Điều này làm tăng nguy cơ lây nhiễm qua các dụng cụ y tế, kim tiêm, dao cạo hoặc dụng cụ xăm không được khử trùng đúng cách. Virus có nồng độ cao trong máu, dịch âm đạo, tinh dịch và thấp hơn trong nước bọt.

Các nhóm nguy cơ cao gồm:

• Trẻ sinh từ mẹ có HBsAg dương tính
• Người sống chung với bệnh nhân HBV
• Nhân viên y tế hoặc người tiếp xúc máu thường xuyên
• Người quan hệ tình dục không an toàn
• Người nghiện ma túy tiêm chích

Theo CDC, tỷ lệ lây nhiễm HBV từ mẹ sang con nếu không dự phòng lên đến 90% trong vòng 12 tháng đầu đời.

Chẩn đoán viêm gan B mãn tính

Chẩn đoán viêm gan B mãn tính dựa vào các xét nghiệm huyết thanh học, định lượng virus và đánh giá tổn thương gan. Người bệnh cần xét nghiệm đầy đủ để phân loại thể bệnh, từ đó quyết định chỉ định điều trị hay theo dõi.

Các xét nghiệm chính bao gồm:

• HBsAg: Dấu hiệu nhiễm virus; nếu kéo dài >6 tháng xác định mãn tính
• HBeAg và anti-HBe: Phân loại giai đoạn virus nhân lên hoặc ngừng nhân lên
• HBV DNA: Định lượng bằng PCR; đơn vị IU/ml
• ALT (GPT): Đánh giá tổn thương tế bào gan
• FibroScan: Xác định mức độ xơ hóa gan bằng độ đàn hồi

Ngưỡng HBV DNA có ý nghĩa lâm sàng:

Thể bệnh	Ngưỡng HBV DNA	HBeAg
HBeAg dương	> 20000 IU/ml	Dương tính
HBeAg âm	> 2000 IU/ml	Âm tính

Ngoài ra, bệnh nhân có thể được chỉ định sinh thiết gan nếu kết quả hình ảnh học và xét nghiệm không rõ ràng, đặc biệt khi cần xác định chỉ định điều trị kháng virus lâu dài.

Tiến triển và biến chứng

Viêm gan B mãn tính có thể tiến triển qua nhiều năm mà không gây triệu chứng, nhưng vẫn gây tổn thương tế bào gan âm thầm. Khoảng 20–30% bệnh nhân sẽ tiến triển thành xơ gan nếu không điều trị, và trong số đó có thể phát triển ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

Biến chứng chính của viêm gan B mãn tính:

• Xơ gan: Mất cấu trúc bình thường của gan, làm giảm chức năng giải độc
• HCC: Thường xảy ra trên nền xơ gan; nguy cơ cao ở bệnh nhân HBV DNA > 10⁵ IU/ml
• Suy gan: Xuất huyết tiêu hóa, bệnh não gan, phù cổ trướng

Theo AASLD, nam giới trên 40 tuổi, người có tiền sử gia đình ung thư gan và người có xơ gan là đối tượng nên tầm soát HCC bằng siêu âm 6 tháng/lần, kèm AFP nếu cần.

Điều trị viêm gan B mãn tính

Điều trị viêm gan B mãn tính hướng đến việc ức chế tối đa sự sao chép của virus, làm giảm viêm gan mạn tính, ngăn chặn xơ gan tiến triển và giảm nguy cơ ung thư gan. Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào thể bệnh, mức độ tổn thương gan và điều kiện của người bệnh.

Các thuốc kháng virus chính hiện nay:

• Tenofovir disoproxil fumarate (TDF)
• Tenofovir alafenamide (TAF)
• Entecavir (ETV)

Thuốc đường uống giúp ức chế HBV DNA mạnh mẽ và có ngưỡng kháng thuốc rất thấp. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân cần điều trị suốt đời do HBV tích hợp vào DNA tế bào gan, rất khó loại bỏ hoàn toàn. Một số trường hợp hiếm có thể ngưng điều trị nếu đạt tiêu chuẩn “huyết thanh chuyển đổi”.

Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào:

• HBV DNA giảm dưới ngưỡng phát hiện
• ALT về bình thường
• HBeAg chuyển đổi sang anti-HBe (nếu HBeAg dương ban đầu)

Phòng ngừa viêm gan B

Tiêm vắc xin viêm gan B là biện pháp phòng ngừa hiệu quả và lâu dài nhất, được khuyến nghị tiêm từ sơ sinh. Trẻ sơ sinh cần được tiêm mũi đầu tiên trong vòng 24 giờ sau sinh và hoàn thành đủ 3 mũi theo chương trình tiêm chủng mở rộng.

Các biện pháp phòng ngừa bổ sung:

• Không dùng chung dao cạo, kim tiêm, bàn chải đánh răng
• Quan hệ tình dục an toàn (dùng bao cao su)
• Khám thai định kỳ để sàng lọc HBsAg
• Tiêm globulin miễn dịch (HBIG) cho trẻ sơ sinh nếu mẹ HBsAg dương tính

Chiến lược tiêm chủng toàn cầu do WHO đề xuất trong Immunization Agenda 2030 đặt mục tiêu loại trừ viêm gan B như một vấn đề y tế cộng đồng vào năm 2030.

Tài liệu tham khảo

• World Health Organization – Hepatitis B. who.int
• Centers for Disease Control and Prevention – HBV. cdc.gov
• American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD. aasld.org
• European Association for the Study of the Liver – EASL. easl.eu
• Johns Hopkins Medicine – Liver Center. hopkinsmedicine.org